Приложение N 3. Форма заявки на предоставление Гранта на реализацию проектов

Приложение N 3
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями,
на реализацию социально значимых проектов

Форма заявки на предоставление Гранта на реализацию проектов

Регистрационный N____________

Дата приема__________________

Сведения о заявителе

Полное наименование некоммерческой организации	Указать полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации	Указать краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес	Указать адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Фактический адрес	Указать адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Руководитель организации	Указать Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица	Указать дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
Организационно-правовая форма	Указать основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН	Указать идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет	Указать адрес организации в сети Интернет (при наличии)
Полные банковские реквизиты организации - заявителя	Указать полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств Гранта из бюджета

Резюме Проекта

Наименование проекта	Указать полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта	Направление деятельности в рамках Проекта согласно пункту 2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Сроки реализации проекта	Указать месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.	Указать сумму Гранта в рублях
Собственные средства Организации (софинансирование), руб.	Указать объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %	Указать долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта	Указать место, территорию в пределах расположения муниципального образования Камынинское Плавского района, где предполагается реализация Проекта
Количество благо получателей Проекта, организаций/человек	Указать количество благо получателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации Проекта	Указать количество квалифицированных сотрудников необходимых для реализации Проекта с указанием документов подтверждающих квалификацию. В подтверждение квалификации сотрудников к Проекту прикладываются копии дипломов об образовании, копии сертификатов о повышении квалификации, а при привлечении к реализации Проекта внештатных сотрудников, копии договоров о принятии таких сотрудников в штат Организации или копии договоров, заключенных с иными организациями о привлечении их сотрудников к реализации Проекта.
Наличие материально - технических ресурсов для реализации Проекта	Указать перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта. В подтверждение наличия оборудования и других материально-технических ресурсов к Проекту прикладываются копии инвентарных карточек учета объектов основных средств, а также копии договоров аренды оборудования (при наличии) используемого в реализации Проекта.
Руководитель проекта	Указать Ф.И.О. полностью, должность, контактный тел.(рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель Проекта
	Подпись		Ф.И.О.

Руководитель организации
	Подпись		Ф.И.О.

М.П.

Сведения о Проекте

1. Аннотация Проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

2. Обоснование актуальности Проекта

Кому и для чего нужен Проект: опишите проблему, на решение которой направлен Проект, обоснуйте ее актуальность для _______________ муниципального образования Камынинское Плавского района и целевой аудитории (не более 1 страницы).

3. Цель Проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

4. Задачи Проекта

Перечислите какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

5. Описание деятельности по Проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

6. Календарный план-график реализации Проекта

Дата/Период	Название мероприятия/Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по Проекту. Указать место, территорию (район, населенные пункты), где предполагается реализация

Проекта. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными, измеримыми и, в конечном счете, подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте.

7. Результаты Проекта

Количественные:

- количество благо получателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

- какие положительные изменения произойдут благодаря реализации Проекта.

На основании, каких документов будут подтверждены результаты реализации

Проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ, отзывы главы

муниципального образования Камынинское Плавского района т.д.).

8. Дальнейшее развитие Проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения Проекта.

9. Смета расходов Проекта

1. Оплата труда и консультационных услуг, обязательные налоги и страховые взносы:

а) Оплата труда штатных сотрудников проекта:

N п/п	Должность	Оплата труда, руб./мес.	Процент занятости,%	Кол-во, мес.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1	Руководитель Проекта
2	Бухгалтер Проекта
3
Итого

б) Оплата труда консультантов и привлеченных специалистов:

N п/п	Должность (специальность)	Оплата труда, руб./час, день.	Кол-во, час/дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1	Руководитель Проекта
2	Бухгалтер Проекта
3
Итого:

в) Страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п	Отчисления с фонда оплаты труда	Ставка, %	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1	Отчисления с фонда оплаты труда штатных сотрудников
2	Отчисления с фонда оплаты привлеченных специалистов (при наличии
Итого

2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, шт.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
Итого:

3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость, руб./мес./ дней	Кол-во, мес./ дней.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1	Наименование затрат и расчет стоимости
2
3
Итого:

4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	цена, руб.	Кол-во, поездок	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
Итого:

5. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	цена, руб.	Кол-во, чел./часов/ дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
Итого:

6. Услуги банка:

N п/п	Наименование	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
Итого:

7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	цена, руб.	Кол-во, чел./часов/ дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
Итого:

Итого полная стоимость Проекта, руб. в т.ч.
За счет средств Гранта
За счет собственных и иных привлеченных

10. Комментарии к смете Проекта

Руководитель Проекта
	Подпись		Ф.И.О.

Руководитель организации
	Подпись		Ф.И.О.

М.П.