Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                     Название организации

                                     (кому подается запрос)

                                     ____________________________________

                                                      (Ф.И.О)

                                     Дата рождения ______________________

                                     Проживающего (ей) по адресу: инд. __

                                     обл. ______________ район __________

                                     г. _________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     д. N ________ корп. _______ кв. ____

                                     тел. _______________________________

                               заявление

Прошу выдать справку о прописке в _______________________________________

                                           (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

            (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

Смена фамилии с _____________________ на __________________ дата ________

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров _____________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                       (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ________________ _______________________

                               подпись                Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________