Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                     Название организации

                                     (кому подается запрос)

                                     ____________________________________

                                                      (Ф.И.О)

                                     Дата рождения ______________________

                                     Проживающего (ей) по адресу: инд. __

                                     обл. ______________ район __________

                                     г. _________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     д. N ________ корп. _______ кв. ____

                                     тел. _______________________________

                          заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги    (копию  лицевого   счета

похозяйственной книги) (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

_____________________________________________________ за ____________ год

 (указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа ______________________________________

                            (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ________________ _______________________

                               подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________