Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к строке 18
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
от 1 июля 2019 г. N 366
Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию
для оказания первичной медико-санитарной помощи
(в разрезе половозрастных групп)
_______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Мужчины |
Женщины |
Мужчины |
Женщины |
Всего |
||||
0 - 4 |
5 - 17 |
0 - 4 |
5 - 17 |
18 - 59 |
с 60 лет и старше |
18 - 54 |
с 55 лет и старше |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
______________________________
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Руководитель медицинской организации ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
(номер телефона) М.П.
"____" _______________ 20___г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.