Приказ Департамента труда и социального развития Приморского края от 21 октября 2019 г. N 634 "Об утверждении формы заявления"

2. Утвердить прилагаемую форму 2 заявления на выплату компенсации (авансирования, окончательного расчета) расходов на мероприятия по адаптации жилого помещения к потребностям инвалидов, направленных на создание условий по обеспечению свободного передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилым помещениям, в случае подачи заявления через многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенные на территории Приморского края.

Утверждена
приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 21 октября 2019 г. N 634

 

                                                                  Форма 1

 

                                 Начальнику отдела

                                 ________________________________________

                                 От _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по месту жительства:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

 

                                 наименование  и   реквизиты   документа,

                                 удостоверяющего личность: ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 электронный адрес: _____________________

 

                         ЗАЯВЛЕНИЕ ______

 

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                 (указать одно: компенсацию, аванс, окончательный расчет)

на следующие мероприятия по адаптации жилого   помещения   к потребностям

инвалидов, направленных на создание   условий   по обеспечению свободного

передвижения   в жилом помещении   и беспрепятственного   доступа к жилым

помещениям

 

	приобретение и доставка к месту жительства подъемника стационарного
	приобретение и доставка к месту жительства подъемника мобильного
	приобретение и доставка к месту жительства временного съемного инвентарного пандуса для установки на порогах дверных коробок входных и балконных дверей
	приобретение, доставка и установка на входных и балконных дверях доводчиков
	приобретение, доставка и установка видеодомофона

 

     Согласен  (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет     рассмотрено в

соответствии  с  действующим  порядком  адаптации   жилых     помещений к

потребностям инвалидов в  Приморском  крае,  утвержденным  постановлением

Администрации Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па.

     Подтверждаю, что с порядком адаптации жилых помещений к потребностям

инвалидов в Приморском крае,  утвержденным  постановлением  Администрации

Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па, ознакомлен (а).

     Даю согласие на посещения меня на дому в  целях  проверки  (отметить

нужное):

 

	Наличия приобретенного технического средства и его соответствия документам, предоставленным для назначения компенсации
	Соответствия фактически выполненных мероприятий акту обследования и документам, предоставленным для назначения компенсации
	Приобретения и установки видеодомофона по месту жительства и его соответствия документам, предоставленным для назначения компенсации

 

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского края и КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского

края", расположенных по адресу:  Приморский  край,  г.   Владивосток, ул.

Пушкинская, 13, на:

     передачу (распространение, предоставление) третьим лицам и получение

такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными  договорами

и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов  субъекта,  а

также для предоставления мер социальной поддержки;

     передачу   (распространение,    предоставление)    в    организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу  (распространение,  предоставление)  такой    информации на

основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных  частью 1 статьи 1

настоящего Федерального закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",

     моих персональных данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место

рождения,  место   жительства   и   регистрации,   реквизиты   документа,

удостоверяющего личность; пол;  номер  телефона;  СНИЛС;  номер  лицевого

счета в банке; сведения о состоянии здоровья;  сведения,   содержащиеся в

ИПРА;

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания   субъектом

персональных данных или его законным представителем до дня  отзыва  путем

подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного  казенного

учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

 

Назначенную мне по данному заявлению денежную выплату прошу  перечислить:

на лицевой счет: _______________________________________________________,

                               (номер лицевого счета)

открытый в _____________________________________________________________.

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

в почтовое отделение ___________________________________________________.

                                (номер почтового отделения)

_________________________________   _____________________________________

          ФИО заявителя                     подпись заявителя

 

_____ _______________ 20___ г.

 

Сведения о представителе ________________________________________________

                              (указать одно: законный представитель,

                                  уполномоченный представитель)

 

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество____________________

 

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________________

 

Документы в количестве "__" штук согласно описи, прилагаемой к настоящему

заявлению

 

принял "__" __________ 20_ г.  ______________  __________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                                наименование организации)

 

Наличие документов

проверил                       ______________  __________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                                наименование организации)

 

Наличие документов

проверил                       ______________  __________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                                         отдела)

 

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N_____________

от _________ 20__ г.

 

                     Опись документов, прилагаемых к заявлению

     гражданина _____________________________________________________

 

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

 

Форма заявления разработана  департаментом труда   и социального развития

Приморского края.

Утверждена
приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 21 октября 2019 г. N 634

 

                                                                  Форма 2

 

                                 Начальнику отдела

                                 ________________________________________

                                 От _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по месту жительства:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

 

                                 наименование  и   реквизиты   документа,

                                 удостоверяющего личность: ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 электронный адрес: _____________________

 

                          ЗАЯВЛЕНИЕ ______

 

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                 (указать одно: компенсацию, аванс, окончательный расчет)

на следующие мероприятия по адаптации жилого   помещения   к потребностям

инвалидов, направленных на создание условий   по обеспечению   свободного

передвижения в жилом   помещении и   беспрепятственного   доступа к жилым

помещениям

 

	приобретение и доставка к месту жительства подъемника стационарного
	приобретение и доставка к месту жительства подъемника мобильного
	приобретение и доставка к месту жительства временного съемного инвентарного пандуса для установки на порогах дверных коробок входных и балконных дверей
	приобретение, доставка и установка на входных и балконных дверях доводчиков
	приобретение, доставка и установка видеодомофона

 

     Согласен  (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет     рассмотрено в

соответствии  с  действующим  порядком  адаптации   жилых     помещений к

потребностям инвалидов в  Приморском  крае,  утвержденным  постановлением

Администрации Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па.

     Подтверждаю, что с порядком адаптации жилых помещений к потребностям

инвалидов в Приморском крае,  утвержденным  постановлением  Администрации

Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па, ознакомлен (а).

     Даю согласие на посещения меня на дому в  целях  проверки  (отметить

нужное):

 

	Наличия приобретенного технического средства и его соответствия документам, предоставленным для назначения компенсации
	Соответствия фактически выполненных мероприятий акту обследования и документам, предоставленным для назначения компенсации
	Приобретения и установки видеодомофона по месту жительства и его соответствия документам, предоставленным для назначения компенсации

 

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского края и КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского

края", расположенных по адресу:  Приморский  край,  г.   Владивосток, ул.

Пушкинская, 13, на:

     передачу (распространение, предоставление) третьим лицам и получение

такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными  договорами

и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов  субъекта,  а

также для предоставления мер социальной поддержки;

     передачу   (распространение,    предоставление)    в    организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу  (распространение,  предоставление)  такой    информации на

основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

настоящего Федерального закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",

     моих персональных данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место

рождения,  место   жительства   и   регистрации,   реквизиты   документа,

удостоверяющего личность; пол;  номер  телефона;  СНИЛС;  номер  лицевого

счета в банке; сведения о состоянии здоровья;  сведения,   содержащиеся в

ИПРА;

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания   субъектом

персональных данных или его законным представителем до дня  отзыва  путем

подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного  казенного

учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

 

Назначенную мне по данному заявлению денежную выплату прошу  перечислить:

на лицевой счет: _______________________________________________________,

                               (номер лицевого счета)

открытый в _____________________________________________________________.

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

в почтовое отделение ___________________________________________________.

                                (номер почтового отделения)

_________________________________   _____________________________________

          ФИО заявителя                     подпись заявителя

 

_____ _______________ 20___ г.

 

Сведения о представителе ________________________________________________

                              (указать одно: законный представитель,

                                  уполномоченный представитель)

 

Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество____________________

 

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________________

 

Форма заявления разработана  департаментом труда и   социального развития

Приморского края.