Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к положению о наставничестве
над несовершеннолетними,
состоящими на различных
видах профилактического учета

                            Заявление

Я, _________________________________________________________________

               Ф.И.О. родителя (законного представителя)

____________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность N и серия документа

дата выдачи

_________________________________________________ , проживающий (ая)

кем выдан

по адресу __________________________________________________________

                             адрес проживания

____________________________________________________________________

согласен (согласна) на проведение индивидуальной профилактической

работы с моим сыном (дочерью),

____________________________________________________________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения

____________________________________________________________________

посредством закрепления за ним наставника из числа взрослых граждан

с целью оказания на него (нее) положительного воспитательного воздействия.

"___" ____________ 20___г.      Подпись __________________

* Согласна/согласен на обработку моих персональных данных (ФЗ от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")

Подпись __________________