Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

________________________________ Наименование (Ф.И.О.) оператора ________________________________ адрес оператора

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____ ,

                                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления социальных выплат и мер социальной поддержки, в том числе получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

Дата рождения: ___________________________________________________________________

                                                          (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________

                                                                         (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________ ________________

                                           документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства/пребывания: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

____________________________________                   "____" _______________ 20___ г.

                            (ф.и.о.)

                                                                                   ____________________________

                                                                                                     (подпись)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ______________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи