Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.10.2019 г. N 550

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. пациента)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия __________ N __________________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________________________ г.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"Озащите   персональных   данных"   даю   согласие   на  обработку  своих

персональных  данных  департаменту  здравоохранения  Костромской  области

(далее - Оператор),  расположенному  по  адресу:  156029,  г.   Кострома,

ул. Свердлова, д. 129,

     а   именно:   совершение    действий,   предусмотренных   п. 3 ст. 3

Федерального  закона   N  152-ФЗ, со  всеми  данными,  которые  находятся

в распоряжении  Оператора  с  целью  исполнения  полномочий  Оператора  в

направлении  медицинской   документации  на  рассмотрение  в  федеральные

медицинские  организации  для  оказания  высокотехнологичной  медицинской

помощи, финансовое обеспечение которой  осуществляется  за  счет  средств

федерального   бюджета,   а  также  предоставления  сведений  в  случаях,

предусмотренных   федеральными   законами  и  иными  нормативно-правовыми

актами:

     1.  Перечень  персональных  данных,  на   обработку  которых  дается

согласие:

     фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие);

     паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность;

     дата рождения, место рождения;

     данные документов об инвалидности (при наличии);

     данные медицинского заключения;

     адрес   места   жительства   (по  регистрации  и  фактический), дата

регистрации по указанному месту жительства;

     номер телефона (стационарный домашний, мобильный);

     данные  страхового   свидетельства    государственного   пенсионного

страхования;

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного  страхования

граждан.

     2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

     Разрешаю    Оператору  производить  с  моими  персональными  данными

действия  (операции),  определенные  статьей  3  Федерального  закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ,   а  именно:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу) посредством специализированной

информационной  системы, осуществлять их обмен с федеральными медицинским

организациями,   обезличива