Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 21 октября 2019 г. N 550 "О порядке направления жителей Костромской области на процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 9. Заявление о выдаче направления на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / криопереноса
Приложение N 9. Заявление о выдаче направления на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / криопереноса
Приложение N 9
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.10.2019 г. N 550
Председателю Комиссии В.Г.Стрелец
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
тел. _________________________________
"___" __________________ года рождения
проживающей по адресу: _______________
______________________________________
______________________________________
паспорт: серия _________ N ___________
выдан "___" _____________________ года
кем: _________________________________
______________________________________
Заявление
Прошу выдать мне направление на проведение процедуры
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/криопереноса
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ г. __________________
(подпись)