Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту государственной
инспекции по охране объектов культурного наследия
Новосибирской области
предоставления государственной услуги по согласованию
обязательных разделов об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия в проектах проведения
работ или проектов обеспечения сохранности объектов
культурного наследия либо плана проведения
спасательных археологических полевых работ,
включающих оценку воздействия проводимых работ
на объекты культурного наследия

от "____" ________________ 20__ г.

N _________

	Начальнику государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Новосибирской области
	(наименование органа охраны) 630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
	(адрес органа охраны) от
	(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы, ИНН и ОГРН или фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и паспортные данные - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя:
	(улица, дом, корп., строение)
	(город, район, область или республика, индекс)
	(адрес электронной почты)
	(контактный телефон)

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие  уполномоченным  должностным  лицам

управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской  области

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без   использования   таких   средств   с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки  в  целях  предоставления

государственной услуги по согласованию обязательных разделов об  обеспечении  сохранности

объектов  культурного  наследия  в  проектах  проведения  работ,   проектов   обеспечения

сохранности объектов культурного наследия, плана проведения спасательных  археологических

полевых работ.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации

___________________________________                       "____" ________________ 20__ г.

        (Ф.И.О. полностью

     (отчество - при наличии)                                           _________________

                                                                            (подпись)