Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию обязательных разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ или проектов обеспечения сохранности объектов культурного наследия либо плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на объекты культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту государственной
инспекции по охране объектов культурного наследия
Новосибирской области
предоставления государственной услуги по согласованию
обязательных разделов об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия в проектах проведения
работ или проектов обеспечения сохранности объектов
культурного наследия либо плана проведения
спасательных археологических полевых работ,
включающих оценку воздействия проводимых работ
на объекты культурного наследия

от "____" ________________ 20__ г.

N _________

	Начальнику государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Новосибирской области
	(наименование органа охраны) 630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
	(адрес органа охраны) от
	(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы, ИНН и ОГРН или фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и паспортные данные - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя:
	(улица, дом, корп., строение)
	(город, район, область или республика, индекс)
	(адрес электронной почты)
	(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по согласованию обязательных разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ или проектов обеспечения сохранности объектов культурного наследия либо плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на объекты культурного наследия Прошу согласовать обязательный раздел об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ, проект обеспечения сохранности объектов культурного наследия, план проведения спасательных археологических полевых работ (выбрать нужное):

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, индекс)

(город, населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик обязательного раздела об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ, проект обеспечения сохранности объектов культурного наследия, план проведения спасательных археологических полевых работ (выбрать нужное):

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, индекс)

(город, населенный пункт)

улица

д. корп./стр.

офис

Ответственный представитель:
	(Ф.И.О. полностью (отчество - при наличии)

Контактный телефон (включая код города):

 Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

	обязательный раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия в проектах проведения работ, а также планы, проекты обеспечения сохранности либо проведения спасательных археологических полевых работ	в 2 экз. на ___ л. бумажный носитель ____
	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации	в 1 экз. электронный носитель ____

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на ____ л.

графический план (схема) с обозначением мест проведения работ или генеральный план проектируемого объекта

в 1 экз. на ____ л. бумажный носитель

материалы фотофиксации территории земельного участка, на котором планируется осуществлять работы

в 1 экз. на ____ л.

пояснительная записка

в 1 экз. на ____ л.

планы трассы инженерных коммуникаций или архитектурные и конструктивные чертежи планов, фасадов, разрезов зданий, строений, сооружений, объектов, строительство которых не завершено, или проект благоустройства и озеленения

в 2 экз. на ____ л. бумажный носитель ____

(Должность)

(Подпись)

М.П. (при наличии)

(Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)