Приложение N 2. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в социальной сфере в Седельниковском муниципальном районе, о предоставлении субсидий на реализацию социально - значимого проекта (программы)

Приложение N 2
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из местного бюджета социально
ориентированным некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в социальной сфере
в Седельниковском муниципальном районе
Омской области

                             Форма заявления

         социально ориентированной некоммерческой организации,

            осуществляющей деятельность в социальной сфере

       в Седельниковском муниципальном районе, о предоставлении

              субсидий на реализацию социально - значимого

                           проекта (программы).

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование социально ориентированной некоммерческой организации,

    осуществляющей деятельность в Седельниковском муниципальном районе

         Омской области (далее - некоммерческая организация))

на частичное финансирование _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование мероприятия).

1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, участников, членов
Информация о социально значимом проекте (программе) (далее - проект (программа)), представленная в составе заявки о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ)
14	Наименование проекта (программы)
15	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект (программу)
16	Дата утверждения проекта (программы)
17	Сроки реализации проекта (программы)
18	Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
19	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
20	Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
21	Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств местных бюджетов
22	Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников
23	Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий, предлагаемых к финансированию за счет субсидии
24	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе    заявления   на  участие  в  конкурсном  отборе  некоммерческих

организаций  для  предоставления  субсидии на осуществление мероприятий в

социальной сфере, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

     Выражаю  согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем    заявлении    и  представленных  некоммерческой  организацией

документах,    указанных  в  пункте  5  Порядка  предоставления  субсидий

социально  ориентированным  некоммерческим  организациям,  осуществляющим

деятельность  в  Седельниковском  муниципальном  районе  Омской  области,

утвержденного  постановлением Администрации Омского муниципального района

Омской области от 25.06.2018 N 83.

______________________________________ ____________ _____________________

 (наименование должности руководителя    (подпись)          (Ф.И.О.)

  некоммерческой организации)

действующий на основании Устава, Регистрационное свидетельство - N ______

(документ, подтверждающий полномочия) от "___" ____________ 20 _______ г.

выдано __________________________________________________________________

                                 (кем)

"___" _______________20______г

     М.П.