Приложение N 1. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в социальной сфере в Седельниковском муниципальном районе, о предоставлении субсидий на осуществление мероприятий в социальной сфере

Приложение N 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из местного бюджета социально
ориентированным некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в социальной сфере
в Седельниковском муниципальном районе
Омской области

                           Форма заявления

        социально ориентированной некоммерческой организации,

           осуществляющей деятельность в социальной сфере

      в Седельниковском муниципальном районе, о предоставлении

      субсидий на осуществление мероприятий в социальной сфере

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии__________________

_________________________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации,

    осуществляющей деятельность в Седельниковском муниципальном районе

         Омской области (далее - некоммерческая организация))

на частичное финансирование _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, участников, членов
Информация о мероприятиях, представленных в составе заявки о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере
14	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего календарный план
15	Дата утверждения календарного плана
16	Сроки реализации календарного плана
17	Сроки реализации мероприятий календарного плана, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
18	Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий календарного плана
19	Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий календарного плана
20	Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств местных бюджетов
21	Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет внебюджетных источников
22	Календарный план, содержащий перечень мероприятий и график их проведения
23	Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий календарного плана, предлагаемых к финансированию за счет субсидии (с расшифровкой расходов)
24	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе    заявления   на  участие  в  конкурсном  отборе  некоммерческих

организаций  для  предоставления  субсидии на осуществление мероприятий в

социальной сфере, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

     Выражаю согласие на обработку персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем   заявлении  и  представленных  некоммерческой  организацией  в

документах,   указанных   в   пункте 5  Порядка  предоставления  субсидий

социально  ориентированным  некоммерческим  организациям,  осуществляющим

деятельность  в  Седельниковском  муниципальном  районе  Омской  области,

утвержденного  постановлением Администрации Омского муниципального района

Омской области от 25.06.2018 N 83.

______________________________________ ____________ _____________________

 (наименование должности руководителя    (подпись)          (Ф.И.О.)

  некоммерческой организации)

действующий на основании Устава, Регистрационное свидетельство - N ______

(документ, подтверждающий полномочия) от "___" ____________ 20 _______ г.

выдано __________________________________________________________________

                                 (кем)

"___" _______________20______г

     М.П.

     Контактный телефон:

     Электронный адрес: