Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидий из бюджета Исетского района

Приложение N 1
к Положению
об организации и проведении
конкурса среди социально
ориентированных некоммерческих
организаций на получение субсидий
из бюджета Исетского района

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВКА

            на участие в конкурсе на право получения субсидий

                     из бюджета Исетского района

     1. Наименование организации-заявителя, ИНН _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес: __________________________________________________________

                      (индекс)               (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (телефон, факс, e-mail)

     3. ФИО руководителя организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

     4. Информация  о  видах  деятельности,  осуществляемых организацией-

заявителем ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Название проекта ________________________________________________

Направление проекта _____________________________________________________

Автор проекта ___________________________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

     6.  Получала  ли  организация  в  прошлом  субсидии из федерального,

регионального  или  муниципального  бюджетов.  Если  да,  укажите  год  и

название проекта, наименование и сумму субсидии: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Краткая аннотация к проекту (не более 100 слов):

     Описание проблемы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель и задачи проекта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     План мероприятий ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Численность  добровольцев, которых планируется привлечь к реализации

проекта _________________________________________________________________

     Ожидаемые результаты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Бюджет проекта _____________________________________________________

     Обоснование необходимости проекта __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Платёжные реквизиты организации:

Наименование банка ______________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

р/счёт __________________________________________________________________

     Настоящим  заявляю,  что  вся  информация,  представленная в заявке,

описании  проекта,  а  также  дополнительные материалы являются верными и

достоверными,   и  подтверждаю  право  Уполномоченного  органа  Исетского

района  запрашивать  у  нас или в органах государственной и муниципальной

власти информацию, уточняющую представленные сведения.

ФИО руководителя          __________________/___________________________/

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

     Не    возражаю    против    обработки  моих  персональных  данных  в

соответствии  с Федеральным от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущено слово "законом"

ФИО руководителя             _________________/_________________________/

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Дата ___________________________