Приложение 5. Акт осмотра жилого дома (жилого помещения)

Приложение 5
к Порядку

Форма

Акт N ___________
осмотра жилого дома (жилого помещения)

______ час. _____ мин.

____________________________ "___" ____________ 20___ г.

(место составления акта)

Адрес объекта осмотра: ___________________________________________

_________________________________________________________________

Осмотр произведен в связи с:

_________________________________________________________________

Сведения об объекте осмотра

Для многоквартирного дома:

Сведения о собственнике жилого помещения:

Общая площадь жилого помещения, кв. м Общая площадь дома, кв. м

Количество подъездов в доме:

Количество квартир:

Сведения о степени благоустройства: отопление - электроснабжение - холодное водоснабжение - горячее водоснабжение - водоотведение - газоснабжение - лифт - мусоропровод -

Для одноквартирного дома:

Сведения о собственнике:

Общая площадь:

Количество комнат:

Наличие газового оборудования:

Сведения об ином оборудовании квартиры:

Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований)	Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры
1	2

К акту прилагаются: __________________________________________________

Представитель уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования области

______________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Другие участники обследования

(при их наличии)

__________________________ _________ _________________________

(должность, организация) (подпись) (расшифровка подписи)

__________________________ _________ _________________________

(должность, организация) (подпись) (расшифровка подписи)

__________________________ _________ _________________________

(должность, организация) (подпись) (расшифровка подписи)

Копия настоящего акта

получена (направлена) "______" ___________________ 20____ г.