Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 28.10.2019 N 1009

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

              жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                 из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, ________________________________________________________________,

     адрес: ____________________________________________________________,

     телефоны: _________________________________________________________,

     страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) в системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

     паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу назначить мне:

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную  денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3)  ежегодную  денежную  компенсацию на приобретение сжиженного газа

(ненужное зачеркнуть).

     Являюсь ____________________________________________________________

                               (указать категорию льготника)

     Документ,    подтверждающий    право  на  получение  мер  социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                           (указать, когда и кем выдан документ)

     Сведения  о  гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом

помещении,  по  которому  назначается  ежемесячная  денежная  компенсация

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для  направления межведомственных запросов о представлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
Группа инвалидности

     Мне  известно,  что ежемесячная денежная компенсация предоставляется

при  отсутствии  задолженности  по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении   соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы  области; переход на получение

аналогичных  выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на получение

денежной   компенсации),  письменно  сообщить  КУ  ВО  "Центр  социальных

выплат" о таких обстоятельствах.

     Дополнительные сведения:

     Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  со  мной члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                             (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                            (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     -  регистрация  по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     -  прохождение  военной  службы по призыву (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     -  отбывание  наказания  в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     - обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     - признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь   в  течение  14  дней  письменно  сообщить  КУ  ВО  "Центр

социальных  выплат"  о  досрочном увольнении с военной службы по призыву,

досрочном  освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном окончании

обучения  (работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а

также  о  явке  или  обнаружении места пребывания гражданина, признанного

безвестно отсутствующим.

     "__" ________________ 20__ г.         ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     "__" ________________ 20__ г. N _____ ______________________________

     (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)"