Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, не связанных с переходом прав на земельный участок, образованием земельного участка и переходом права пользования недрами (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к административному регламенту
N АР-274-04

                                           Главному архитектору города -

                                               директору Департамента

                                         архитектуры и градостроительства

                                               города Ростова-на-Дону

                                           ______________________________

                                  Заявление

      о внесении изменений в разрешение на строительство, не связанных с

 переходом прав на земельный участок, образованием земельного участка и

                   переходом права пользования недрами

             (физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Я,_________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

     ИНН ______________________, ОГРНИП ________________________________,

                    (для индивидуальных предпринимателей)

     паспорт:серия_________  N _______________код подразделения__________

     ____________________________________________________________________

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан "___" _____________ г._______________________________________,

                         (когда и кем выдан)

     зарегистрированный (ая) по адресу __________________________________

     (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

     __________________________________________________________контактный

     телефон_________________________________________,  адрес электронной

     почты______________________________________________________________,

     действующий (ая)  по  доверенности, удостоверенной__________________

                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

     _________________________"___" ______________г. N в реестре_________

     по  иным  основаниям _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа)

     от имени____________________________________________________________

     (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

     зарегистрированного (ой) по  адресу ________________________________

     (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

     ИНН ______________________, ОГРНИП ________________________________,

                        (для индивидуальных предпринимателей)

     __________паспорт серии ______ N_________ код подразделения_________

     ____________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан  "___" ______________ г._____________________________________,

                          (когда и кем выдан)

     прошу    Вас    внести     в     разрешение     на     строительство

________________________________________________________________________

     (указывается номер и дата разрешения на строительство)

     в         отношении                   строительства (реконструкции):

________________________________________________________________________,

     (указывается  наименование  объекта  капитального    строительства в

                   соответствии с разрешением на строительство)

     по  адресу: ______________________________________________________,

(Напротив необходимого пункта (ов) поставить значок V)

  изменения  в  части   продления   срока   действия     разрешения на

строительство. Срок действия разрешения на строительство  прошу  продлить

на _____ месяцев.

     Также подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления выполнены

следующие работы по строительству (реконструкции) объекта:

________________________________________________________________________,

     (указывается  наименование  строительных  работ  в    соответствии с

                              проектной документацией)

что подтверждается следующими документами:

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты извещения о начале  работ  по  строительству,

реконструкции,  направленного  в  орган,  уполномоченный  на   проведение

государственного строительного надзора, если направление такого извещения

является  обязательным  в  соответствии  с   требованиями     ч. 5 ст. 52

Градостроительного  кодекса  РФ,  либо  указываются  сведения     об ином

документе (ах), подтверждающем(их) факт  начала  работ по  строительству,

                                      реконструкции объекта)

 иные  изменения, а именно ___________________________________________

________________________________________________________________________,

     (подробно указываются подлежащие изменению сведения, содержащиеся  в

                           разрешении на строительство)

     в  связи  с ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются причины изменения сведений, содержащихся в разрешении

                            на строительство)

     что подтверждается  следующими документами  ________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются  сведения  о   документах,   подтверждающих   основания

                                 внесения изменений)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

 - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

 - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются *

     * При отправке по почте документы направляются в адрес  ДАиГ  ценным

почтовым  отправлением  с   описью   вложения.   В   описи   указывается:

наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал

или копия, количество экземпляров.

 Заявитель:____________________________________________ ___________

          (ФИО заявителя, ФИО представителя заявителя) (подпись)

     "____" _______________20____ года

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко