Приложение N 4. Порядок по заполнению сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Рыльского района Курской области
от 18 октября 2019 г. N 731

Порядок
по заполнению сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации

1. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняется Администрацией Рыльского района Курской области и медицинскими учреждениями (организациями), оказывающими социально-медицинские услуги, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности, осуществляющими социальную реабилитацию и имеющими сертификат соответствия по оказанию реабилитационных услуг потребителям наркотических средств и психотропных веществ.

2. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации состоит из четырех частей:

первая часть - корешок сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, предназначенный для подтверждения выдачи сертификата гражданам (далее - корешок сертификата);

вторая часть - талон N 1 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг медицинским учреждениям (организациям), оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности (далее - талон N 1 сертификата);

третья часть - талон N 2 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг и социальной реабилитации медицинским учреждениям (организациям), оказывающим стационарную помощь гражданам, а также для оплаты услуг иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности, осуществляющим социальную реабилитацию в стационаре (далее - талон N 2 сертификата);

четвертая часть - сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, служащий подтверждением оказания социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.

3. Записи в сертификате на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации (далее - сертификат) выполняются разборчиво на русском языке ручкой черного, синего или фиолетового цвета.

4. Корешок сертификата заполняется Администрацией Рыльского района Курской области:

в строке "Ф.И.О. гражданина" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;

строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории Рыльского района Курской области;

в строке "Ф.И.О. представителя гражданина (члена семьи)" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

строка "Адрес места жительства представителя гражданина (члена семьи)" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории Рыльского района Курской области;

строка "Подпись получателя" должна содержать подпись гражданина или представителя гражданина (члена семьи), получившего сертификат на получение социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.

5. Заполнение талона N 1 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:

в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;

строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;

в строке "Дата рождения гражданина" указываются число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;

в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);

строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории Рыльского района Курской области;

в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, оказанные гражданину медицинским учреждением (организацией) амбулаторно-поликлинически;

в строке "Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, в соответствии с его уставными документами;

в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически.

Талон N 1 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.

6. Заполнение талона N 2 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:

в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальной реабилитации, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;

строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;

в строке "Дата рождения гражданина" указывается число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;

в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);

строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории Рыльского района Курской области;

в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги и социальная реабилитация, фактически оказанные гражданину в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности;

в строке "Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных" - официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию в соответствии с его уставными документами;

в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг и социальной реабилитации в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности.

Талон N 2 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.

7. Заполнение сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации осуществляется Администрацией Рыльского района Курской области и медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:

строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;

строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документа, подтверждающего проживание на территории Рыльского района Курской области.

в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);

Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются Администрацией Рыльского района Курской области, заверяются подписью Главы Администрации Рыльского района Курской области и печатью;

в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, осуществляющего социальную реабилитацию;

в строке "Составляет" указывается общая стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации по талону N 1 и талону N 2 цифрами и прописью.

Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются медицинским учреждением (организацией), а также иным учреждением (организацией) вне зависимости от формы собственности, заверяются подписью руководителя с расшифровкой и печатью.