Приложение N 3. Заявление о выдаче сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации гражданина

Приложение N 3
к постановлению Администрации
Рыльского района Курской области
от 18 октября 2019 г. N 731

                                   Главе Рыльского района Курской области

                                   А.В. Лисману

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия _______ N ______________

                                   выдан ________________________________

                                   дата выдачи___________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Постановлением  Администрации  Рыльского  района

Курской области от ______________ N ____ "О мерах социальной поддержки по

социально-медицинской помощи  и  социальной  реабилитации  наркозависимым

жителям Рыльского района Курской  области"  прошу  выдать   сертификат на

получение  социальной  поддержки  по   социально-медицинской     помощи и

социальной реабилитации гражданина (далее - сертификат)

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  гражданина,  нуждающегося  в   социальной

     поддержке по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации)

     проживающего по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     -  копия паспорта гражданина, нуждающегося  в  социальной поддержке;

     -  копия  паспорта  представителя   или   члена   семьи   гражданина

(предоставляется при обращении представителя или члена семьи  гражданина,

нуждающегося в социальной поддержке);

     -     документ,      подтверждающий           необходимость оказания

социально-медицинской помощи гражданину при наркозависимости;

     -  копии   документов,   подтверждающих   соответствие   медицинских

учреждений (организаций) требованиям;

     - документ, подтверждающий полномочия представителя (предоставляется

при обращении представителя или члена семьи  гражданина,   нуждающегося в

социальной поддержке);

     - документ,  подтверждающий  родственные  отношения  с  гражданином,

нуждающимся  в  социальной  поддержке  (предоставляется   при   обращении

представителя или  члена  семьи  гражданина,  нуждающегося  в  социальной

поддержке).

     -  справка  с  места  жительства  (предоставляется   по   инициативе

заявителя);

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверной

информации.

     Поставлен(а) в известность, что сертификат  выдается  гражданину  не

более одного раза  в  год. Сертификат  действителен  для   предъявления в

медицинское учреждение (организацию) в течение 45 календарных дней.

     Оплата   предварительного   приема   (консультирования),    затраты,

связанные   с   сопровождением   другими   лицами   граждан,   получивших

сертификаты, а также стоимость проезда к месту получения услуг и  обратно

возмещению из бюджета города Курчатова не подлежат.

" ___ " _____________ 20__ г.       Подпись заявителя ___________________

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N ________________

Заявление принял специалист _____________________________________________

Подпись специалиста __________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__г. Подпись специалиста __________

Тел. _____________________