Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Рыльского района Курской области от 18 октября 2019 г. N 731 "О мерах социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации наркозависимым жителям Рыльского района Курской области"
- Приложение N 2. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации
Приложение N 2. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации
Приложение N 2
к постановлению Администрации
Рыльского района Курской области
от 18 октября 2019 г. N 731
Сертификат
на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
от ________ N _____
Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________
(полностью)
Адрес места жительства гражданина _______________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ____________________________
_________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Предельная стоимость социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации 40 000 (сорок тысяч) рублей
Ф.И.О. представителя или члена семьи гражданина _________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места жительства представителя или члена семьи гражданина _________
_________________________________________________________________________
Подпись гражданина ____________________
Сертификат действителен для предъявления в медицинское учреждение
(организацию) в течение 45 календарных дней с даты выдачи.
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
ТАЛОН N 1 СЕРТИФИКАТА ОТ _____________ N _________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИ
1. Кем выдан ____________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),оказавшего
социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _____________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина
_________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства гражданина ____________________________________
_________________________________________________________________________
6. Виды полученных услуг: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных: ____________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ ________________________________________
(цифрами) (прописью)
8. Период предоставления социально-медицинских услуг
_________________________________________________________________________
__________________________ _________________ ______________________
(Должность руководителя (подпись, печать) (расшифровка подписи)
медицинского учреждения
(организации)
ТАЛОН N 2 СЕРТИФИКАТА ОТ __________________N ____________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И СОЦИАЛЬНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ОКАЗАННЫХ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(ОРГАНИЗАЦИИ), А ТАКЖЕ ИНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ) ВНЕ
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ
1. Кем выдан ____________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),оказавшего
социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _____________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина
_________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина ____________________________________
_________________________________________________________________________
6. Виды полученных услуг: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации,
оказанных:
_________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского