Приложение 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению
об установлении, выплате и перерасчете
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
в Нововаршавском муниципальном
районе Омской области

            (наименование должности, инициалы и фамилия

            руководителя органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество

Должность

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

или иной документ, удостоверяющий личность

Телефон

     В  соответствии  с Положением об установлении, выплате и перерасчете

пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в

Нововаршавском  муниципальном  районе  Омской  области,  прошу  пенсию за

выслугу лет установить (возобновить) ____________________________________

             (нужное подчеркнуть)

Назначена пенсия

___________________________________________ (вид пенсии, дата назначения)

Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ______________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается уполномоченный орган)

о    замещении    государственной    должности    Российской   Федерации,

должности  государственной  службы  Российской Федерации, государственной

должности  субъектов  Российской  Федерации (за исключением осуществления

депутатской    деятельности    без   отрыва  от  основной  деятельности),

муниципальной  должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,  должности

муниципальной службы.

Даю согласие: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование и адрес органа местного самоуправления)

на    сбор,    систематизацию,     накопление,     хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(приостановления, возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

                                               "____" __________ 20___ г.

                                               __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано: "____" _______________ 20___ г.

Место для печати

                 ________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                        уполномоченного регистрировать заявления)