Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки помещений в многоквартирном
доме в муниципальном районе
"Жиздринский район"

                                СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Жиздра                                       "____" _________ _____ г.

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

___________________________________ серия ____ N ________ выдан _________

 (вид документа, удостоверяющего

            личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим   даю  свое  согласие   на   обработку   в   администрации   МР

"Жиздринский  район"  (г. Жиздра,  ул. Кустарева,  1/2) моих персональных

данных  и  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей получения муниципальной услуги по

согласованию    переустройства    и   (или)  перепланировки  помещений  в

многоквартирном доме ____________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство

2. Адрес регистрации и фактического проживания

3. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

4. Номер телефона

     Настоящее    согласие  предоставляется  на  осуществление  из  числа

предусмотренных  действующим  законодательством действий в отношении моих

персональных    данных,   а  именно:  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение, обезличивание, уничтожение ____________________________________

путем  смешанной   обработки   персональных   данных   с   использованием

средств автоматизации и без их использования.

     В    случае  неправомерного  использования  оператором  персональных

данных   предоставленных  мной  персональных  данных  настоящее  согласие

отзывается  путем  подачи  мной  письменного  заявления заместителю Главы

администрации МР "Жиздринский район" по управлению делами.

Данное согласие действует с "___" ________ ____ г.

                ________________________________________

                (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)