Приложение 1

Приложение 1
к Заявке

    _________________________________________________________________

       (наименование негосударственной организации для детей-сирот

               и детей, оставшихся без попечения родителей)

     1. Список детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения родителей,

в  возрасте  до  12 лет, находящихся  в организации  и получающих  услуги

по содержанию

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Наименование уполномоченного органа в сфере организации и деятельности по опеке, попечительству и патронажу в городе Москве, издавшего акт о помещении в организацию	Реквизиты акта уполномоченного органа (дд.мм.гггг N ____)	Дата зачисления в организацию (дд.мм.гггг)	Период, требующий возмещения за счет субсидий (дд.мм.гггг. - дд.мм.гггг)
1.
2.

     2.  Список  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

возрасте  от  12 до 18 лет, находящихся в организации и получающих услуги

по содержанию

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Наименование уполномоченного органа в сфере организации и деятельности по опеке, попечительству и патронажу в городе Москве, издавшего акт о помещении в организацию	Реквизиты акта уполномоченного органа (дд.мм.гггг N ____)	Дата зачисления в организацию (дд.мм.гггг)	Период, требующий возмещения за счет субсидий (дд.мм.гггг. - дд.мм.гггг)
1.
2.

     3.  Список  выпускников  организации,  из числа детей-сирот и детей,

оставшихся   без  попечения  родителей,  зачисленных  в  профессиональные

образовательные    организации   и  образовательные  организации  высшего

образования

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Наименование уполномоченного органа в сфере организации и деятельности по опеке, попечительству и патронажу в городе Москве, издавшего акт о помещении в организацию	Реквизиты акта уполномоченного органа (дд.мм.гггг N ___)	Дата зачисления в организацию (дд.мм.гггг)	Дата зачисления в профессиональную образовательную организацию/образовательную организацию высшего образования	Полное наименование профессиональной образовательной организации/образовательной организации высшего образования
1.
2.

     4. Список  выпускников  организации,  из числа  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, трудоустроенных

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Наименование уполномоченного органа в сфере организации и деятельности по опеке, попечительству и патронажу в городе Москве, издавшего акт о помещении в организацию	Реквизиты акта уполномоченного органа (дд.мм.гггг N ___)	Дата зачисления в организацию (дд.мм.гггг)	Дата заключения трудового договора	Полное наименование организации, с которой заключен трудовой договор
1.
2.

     5. Сведения  об  использовании  (собственных, привлеченных)  средств

на  оказание   услуг  по   содержанию  детей-сирот  и  детей,  оставшихся

без  попечения  родителей, и  предоставлением  им дополнительных гарантий

по социальной поддержке за ____ квартал 20__ г.

Категория получателей услуг	Объем средств, затраченных на оказание услуг/предоставление дополнительных гарантий, руб.	в том числе
		сумма, подлежащая возмещению за счет субсидий, руб.	собственные средства, руб.	привлеченные средства, руб.
1	2	3	4	5
Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до 12 лет
Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте от 12 до 18 лет
Выпускники организации, из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, зачисленные в профессиональные образовательные организации и образовательные организации высшего образования
Выпускники организации, из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, трудоустроенные

                                             Получатель субсидий

                                             Наименование организации

                                             Руководитель

                                             подпись/печать