Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйствам его деятельности

Приложение N 1
к административному регламенту

                            Заявление

     о предоставлении земельного участка для индивидуального

       жилищного строительства, ведения личного подсобного

       хозяйства в границах населенного пункта, садоводства,

         дачного хозяйства, для осуществления крестьянским

             (фермерским) хозяйствам его деятельности

                            Кому: __________________________________

                                  __________________________________

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС для гражданина
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование организации
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер испрашиваемого участка
Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка
Испрашиваемый вид права на земельный участок
Цель использования земельного участка
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

* - заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом.

Прошу предоставить земельный участок.

Приложения:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить)

 лично      направление посредством почтового отправления с

 уведомлением

/-\ в МФЦ     /-\ через личный кабинет (на Портале государственных и

 муниципальных услуг (функций)

"____" _____________ 20___г.

____________________________

                                                    (подпись) м.п.