Приложение N 3. Акт о подтверждении завершения работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска

Приложение N 3
к Порядку
работы приемочной комиссии по
подтверждению завершения работ по
переустройству и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме,
по подтверждению завершения работ
по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
помещения в многоквартирном доме,
расположенном на территории города
Хабаровска, в прежнее состояние

Форма

                                     УТВЕРЖДАЮ

    Общий бланк с угловым

   расположением реквизитов

комитета администрации города

   Хабаровска по управлению          Заместитель мэра города,

          районом                    председатель комитета

                                     администрации города Хабаровска

                                     по управлению _________________

                                     _______________________ районом

                                      (наименование района)

                                     _______________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.*)

АКТ N _____
о подтверждении завершения работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска

"___" __________ ____ г.

Приемочная   комиссия   по   подтверждению   завершения  работ   по

переустройству и (или) перепланировке  помещения в  многоквартирном

доме, по подтверждению  завершения  работ по  приведению самовольно

переустроенного   и   (или)    перепланированного    помещения    в

многоквартирном  доме  в  прежнее  состояние  на  территории города

Хабаровска (далее - Приемочная  комиссия) в  составе,  утвержденном

приказом комитета администрации города Хабаровска по управлению ____

___________________________ районом от "___" _______ 201__ г. N ___:

Председатель Приемочной комиссии __________________________________,

                                       (Ф.И.О.* должность)

Заместитель председателя

Приемочной комиссии              __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

члены Приемочной комиссии        __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

                                 __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

                                 __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

в  присутствии  собственника  (нанимателя)  помещения  и  (или)  его

уполномоченного представителя ______________________________________

                               (наименование   юридического   лица,

____________________________________________________________________

Ф.И.О.* физического лица, уполномоченного представителя,  реквизиты

____________________________________________________________________

        документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

произвела осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу:

____________________________________________________________________

 (указываются  характеристики  помещения  (жилое,  нежилое),  адрес

____________________________________________________________________

                            местоположения)

и установила следующее:

1. На основании распоряжения комитета администрации города Хабаровска

по управлению ________________ районом от ___________ 201___ N _____

"__________________________________________________________________"

выполнены следующие работы ________________________________________.

2. Проект   переустройства  и  (или)  перепланировки  помещения   в

многоквартирном доме разработан проектной организацией

(индивидуальным предпринимателем) __________________________________

                                  (наименование  юридического лица,

___________________________________________________________________,

 Ф.И.О.* индивидуального предпринимателя, почтовый адрес,  телефон)

имеющей(-его) свидетельство о допуске к разработке проекта, выданное

____________________________________________________________________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство,

___________________________________________________________________.

                    реквизиты свидетельства)

3. Организация (индивидуальный предприниматель) ____________________

____________________________________________________________________

 (наименование    юридического   лица,    Ф.И.О.*   индивидуального

____________________________________________________________________

 предпринимателя,  реквизиты  свидетельства  о допуске к выполнению

___________________________________________________________________,

                  соответствующих работ и т.д.)

производившая(-ий)  работы,   выполнило  работы  в  соответствии  с

проектом.

4. Основные показатели помещения:

Показатели помещения	Единица измерения	До	После
		переустройства и (или) перепланировки

5. Решение Приемочной комиссии.

Проверив наличие разрешительной документации и  осмотрев помещение,

Приемочная комиссия подтверждает, что  работы по  переустройству  и

(или) перепланировке помещения в многоквартирном доме ______________

____________________________________________________________________

завершены  в  соответствии   с  проектом  переустройства  и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Председатель Приемочной комиссии __________________________________,

                                       (подпись, Ф.И.О.*),

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Заместитель председателя

Приемочной комиссии              __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Члены приемочной комиссии        __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

                                 __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

                                 __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Собственник (наниматель) ___________________________________________

                          (подпись,   Ф.И.О.*   физического   лица,

                         ___________________________________________

                         уполномоченного представителя, наименование

                         ___________________________________________

                                      юридического лица)

                                    ______________________

                                       (дата, печать **)

--------------------------------

Примечание:

* отчество указывается при его наличии;

** оттиск печати проставляется при ее наличии.