Приложение 58. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 58
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Реестр счетов

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по _____________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

в __________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказан-ной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Диспансеризация в объеме утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату диспансеризации проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13,1			13......			14	15
												Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Гл. бухгалтер медицинской организации ________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ______________________________________

               (подпись, расшифровка подписи)