Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Регламент информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению (утв. Начальником Департамента Смоленской области по здравоохранению и Директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области 29 декабря 2018 г.) (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 59. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
Приложение 59. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
Приложение 59
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.
Реестр счетов
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по _____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
в __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
|
N позиции реестра |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Пол |
Дата рождения |
Место рождения |
Данные документа, удостоверяющего личность |
Место жительства |
Место регистрации |
СНИЛС (при наличии) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Вид оказан-ной медицинской помощи (код) |
Диагноз в соответствии с МКБ-10 |
Диспансеризация в объеме утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код) |
Тариф на оплату диспансеризации проведенной застрахованному лицу |
Результат диспансеризации (код) |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
13,1 |
13...... |
14 |
15 |
||||||
|
Дата начала |
Дата окончания |
Код специальности |
Дата начала |
Дата окончания |
Код специальности |
Дата начала |
Дата окончания |
Код специальности |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Гл. бухгалтер медицинской организации ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ______________________________________
(подпись, расшифровка подписи)