Приложение 4-14. Счет, выставленный за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам (ВМП)

Приложение 4-14
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Получатель:	Плательщик: УФК по Смоленской области (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области л/с 03635018460)
Лицевой счет:
Юридический адрес:	Юридический адрес: 214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик д. 2
Банковские реквизиты счета:	Банковские реквизиты счета:
	Р/с 40404810466140000001
	Отделение Смоленск, г. Смоленск
БИК:	БИК: 046614001
ИНН:	ИНН: 6730001897
КПП:	КПП: 673201001
ОКТМО:	ОКТМО: 66701000001
КБК:
Кор. счет:	Кор. счет:

Счет
N _____ от "____" _______________2019 г.

Получатель:

Плательщик:

Предмет счета	Сумма к оплате (руб.)
Целевые средства за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам (период) (ВМП)
Сумма прописью:
из них:
I стационарная помощь	на сумму
II помощь в условиях дневного стационара	на сумму

Главный врач ____________________ _______________________________________

                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.