Приложение 91. Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций (периодичность представления сведений - ежемесячно до 5 числа) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Регламент дополнен приложением 91. - Изменения и дополнения от 31 января 2019 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

Приложение 91
к Регламенту информационного
взаимодействия на 2019 год
от 29 декабря 2018 года
(в редакции
от 31 января 2019 года)

Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 5 числа)
в территориальный фонд обязательного медицинского страхования
за _________________________ 20___ г.
____________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации)

Таблица 1. Сведения о количестве медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций

Наименование медицинской организации, оказывающей в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь	Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации		Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций		Количество каналов обратной связи:
					посредством организации поста страхового представителя		посредством прямой телефонной связи		через терминал для связи со страховым представителем		посредством иных каналов связи
	всего	в том числе детских	всего	в том числе детских	всего	в том числе детских	всего	в том числе детских	всего	в том числе детских	всего	в том числе детских
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Руководитель страховой медицинской      Исполнитель страховой медицинской

организации (филиала)                               организации (филиала)

_________ _______________________       _________ _______________________

(подпись) (Фамилия, имя, отчество       (подпись) (Фамилия, имя, отчество

              (при наличии)                                 (при наличии)

"___"____ 20___ г. тел. (____)____      ________________ тел. (____) ____

                                       (адрес электронной почты)