Приложение 19. Акт экспертизы качества медицинской помощи

Приложение 19
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Акт
экспертизы качества медицинской помощи

              N _______ от _________________________ г.

"_________" ______________201____г.

Экспертом качества медицинской помощи ___________________________________

                            (Ф.И.О. эксперта или идентификационный номер)

по поручению____________________________ Поручение N ____________________

        (наименование направившей организации)

в связи с _______________________________________________________________

     (повод для проверки - плановая экспертиза, жалоба, претензия и т.д.)

произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления

нарушений прав застрахованного лица _____________________________________

                                                  N полиса ОМС

место работы ____________________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации, отделения)

Условия оказания медицинской помощи _____________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие

учетно-отчетные документы N ____________

Период оказания медицинской помощи:

с ______________по ____________

с __ ____ по

Диагноз, установленный медицинской организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое экспертное заключение

(готовится на основании экспертного заключения):

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______________

соответствующие п. Перечня _____________________

Выводы _________________________________________________________________________ __

Рекомендации________________________________________________________ ______________

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений): ___________________

Стоимость медицинской помощи, предъявленной к оплате: руб.

Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи

Сумма, не подлежащая оплате ______________ руб. (п. Перечня _______)

Коэффициент для определения размера штрафа

Штраф на сумму _____ руб.

Итоговая сумма, принятая к оплате _________________ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________

Специалист-эксперт: _____________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: _________________________________________________

М.П.                            подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель МО: ________________________________________________________

М.П.                             подпись, Ф.И.О., дата подписания