Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Регламент информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению (утв. Начальником Департамента Смоленской области по здравоохранению и Директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области 29 декабря 2018 г.) (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 16. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
Приложение 16. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
Приложение 16
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.
Акт
медико-экономической экспертизы страхового случая
N _________/______ от "_____"_______ 201____ г.
1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________________
1.1. Повод проведения экспертизы__________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ______________________________________
3. Наименование проверяющей организации _________________________________________
4. Наименование медицинской организации - _________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги - ___________ от ______________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования _________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) ________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания _________________________
____________________________________________________________________ _____________
9. Диагноз сопутствующего заболевания
10. Сроки лечения с ___________по ______________
11. Стоимость лечения _______________________руб.
12. Длительность заболевания ____________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача и код врача ________________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация
____________________________________________________________________ _________
15. Условия оказания медицинской помощи ______________________________________
16. Код услуги и наименование _________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Выводы:
Не подлежит оплате (сумма) ________________ руб.
код дефекта (нарушения) _____________________ _п. Перечня;
Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи__________
Штраф (сумма) _______________________ руб.
код дефекта (нарушения) п. Перечня;
Коэффициент для определения размера штрафа _____________________________
Подлежит оплате (сумма) _________________руб. ___________
Специалист-эксперт ______________________________________________________
(подпись)
Руководитель СМО/ТФОМС:__________________________________________________
М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель МО: ________________________________________________________
М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания