Приложение 5. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение 5
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

                                    Директору ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                (наименование территориального фонда ОМС)

                                    от __________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя страховой медицинской

                                               организации (филиала))

Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на _____________________ 2019 г.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ____________ N ____ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на _______________ 20__ года. (месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Руководитель СМО ______________________ (___)

Гл. бухгалтер СМО ______________________ (___)

М.П.

Дата составления заявки: "___" _____________2019 г.