Приложение 55. Сведения о результатах проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение 55
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Сведения
о результатах проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних за __________________20___ года

Наименование МО	Количество мобильных медицинских бригад	Численность несовершеннолетних, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, согласно плану, на отчетный год, человек	в том числе:	Объем средств предъявленных к оплате за профилактические медицинские осмотры в отчетном периоде, тыс. рублей	в том числе:										Объем средств направленный за медицинские осмотры, в отчетном периоде, тыс. рублей	в том числе:										Количество несовершеннолетних, направленных на II этап профилактических медицинских осмотров по результатам I этапа, человек	Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших профилактические медицинские осмотры
			на отчетный период, человек		в рамках законченного случая/человек, состоящего из одного этапа медицинского осмотра (I этапа)					в рамках законченного случая/человек, состоящего из двух этапов медицинского осмотра (I и II этапы)			количество законченных случаев, состоящих из одного этапа диспансеризации (I этап) профилактических осмотров, проведенных мобильными медицинскими бригадами	тыс. рублей		в рамках законченного случая/человек, состоящего из одного этапа медицинского осмотра (I этапа)					в рамках законченного случая/человек, состоящего из двух этапов медицинского осмотра (I и II этапы)			количество законченных случаев, состоящих из одного этапа диспансеризации (I этап) профилактических осмотров, проведенных мобильными медицинскими бригадами	тыс. рублей
					кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей	из них: прошедшие профилактические медицинские осмотры в образовательной организации	тыс. рублей	кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей				кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей	из них: прошедшие профилактические медицинские осмотры в образовательной организации	тыс. рублей	кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей				I группа состояния здоровья	II группа состояния здоровья	III группа состояния здоровья	IV группа состояния здоровья	V группа состояния здоровья
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32

Главный врач МО ______________________ ______________________________

                       подпись              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер МО ______________________ ________________________

                       подпись              (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ Телефон

                (Ф.И.О.)