Приложение N 1. Заявление об установлении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Порядку
установления, изменения, отмены
муниципальных маршрутов регулярных
перевозок, а также изменения расписаний
движения транспортных средств по
муниципальному маршруту регулярных
перевозок на территории городского
округа Тейково Ивановской области

Заявление
об установлении муниципального маршрута регулярных перевозок

В Администрацию городского округа

Тейково Ивановской области

1. Сведения о заявителе:

N п/п	Наименование, место нахождения (для юридического лица), фамилия, имя и, если имеется, отчество (для индивидуального предпринимателя)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес, e-mail	Контактный телефон (факс)

Прошу установить новый автобусный муниципальный маршрут регулярных перевозок на территории г.о. Тейково.

2. Наименование маршрута регулярных перевозок ___________________________

2.1. Наименование начального остановочного пункта _________________________

2.2. Наименование конечного остановочного пункта __________________________

3. Сведения о промежуточных остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения	Расстояние между остановочными пунктами, м
1.
2.

4. Сведения о наименовании улиц, автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами по маршруту регулярных перевозок:

N п/п	Наименование улиц, автомобильных дорог
1.
2.

5. Протяженность маршрута:

- в прямом направлении ____ км;

- в обратном направлении ____ км.

6. Транспортные средства:

Вид транспортных средств	Класс транспортных средств	Максимальное количество транспортных средств	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики транспортных средств
			Максимальная высота, м	Максимальная ширина, м	Полная масса, т

7. Время начала работы: _ час. _ мин, время окончания работы: _ час. _ мин.

8. Количество ежедневных (оборотных) рейсов __________.

9. Информация о дублируемых муниципальных и межмуниципальных маршрутах:

N п/п	N маршрута	Дублируемый участок (наименование улиц, автомобильных дорог)	Протяженность дублируемого участка, м
1.
2.

К Заявлению прилагаются следующие документы:

1) схема планируемого к установлению маршрута в виде графического условного изображения с указанием остановочных пунктов и расстояния между промежуточными остановочными пунктами, наименований улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами, а также характерных ориентиров (развилок дорог, перекрестков, железнодорожных переездов, мостов, тоннелей, путепроводов) - на ___ листах;

2) схемы расположения конечных автобусных остановок, площадок для разворота и отстоя автобусов в виде графического условного изображения - на ___ листах;

3) обоснование необходимости установления, в том числе расчет величины пассажиропотока, а также сведения об изучении пассажиропотока - на ___ листах;

4) расчет экономически обоснованного тарифа на перевозку пассажиров и багажа в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету экономически обоснованной стоимости перевозки пассажиров и багажа в городском и пригородном сообщении автомобильным и городским наземным электрическим транспортом общего пользования, утвержденными распоряжением Минтранса России от 18.04.2013 N НА-37-р "О введении в действие Методических рекомендаций по расчету экономически обоснованной стоимости перевозки пассажиров и багажа в городском и пригородном сообщении автомобильным и городским наземным электрическим транспортом общего пользования", - на ___ листах;

5) проект сводного маршрутного расписания движения автобусов по маршрутам по форме, утвержденной приложением N 4 к Порядку, согласованный в письменной форме с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, уполномоченными участниками договоров простого товарищества, осуществляющими регулярные перевозки по ранее установленным маршрутам регулярных перевозок, в случае, предусмотренном абзацем вторым пункта 2.6 Порядка, - на ___ листах;

6) примерное расписание на каждое транспортное средство, используемое для перевозок по маршруту, по форме, установленной приложением N 2 к форме бланка свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок, утвержденной приказом Минтранса России от 10.11.2015 N 331 "Об утверждении формы бланка свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок и порядка его заполнения", составленное с учетом Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха водителей автомобилей, утвержденного приказом Минтранса России от 20.08.2004 N 15 "Об утверждении Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха водителей автомобилей", - на ___ листах;

7) акт замера протяженности планируемого к установлению маршрута с указанием промежуточных остановочных пунктов и расстояний между ними, по форме, установленной паспортом маршрута автомобильного транспорта, - на ___ листах;

8) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени инициатора (копия решения о назначении или об избрании лица на должность, в соответствии с которым такое лицо обладает правом действовать от имени инициатора без доверенности, доверенность на осуществление действий от имени инициатора, для простого товарищества - заверенная копия договора простого товарищества или доверенность, выданная остальными товарищами), - на ___ листах;

9) заверенная копия лицензии на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), - на ___ листах;

10) информация о наличии (отсутствии) у юридического лица, индивидуального предпринимателя и членов простого товарищества, указанных в Заявлении об установлении данного маршрута, задолженности по уплате административного штрафа, предусмотренного Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, в области транспорта или дорожного движения (в случае если инициаторами установления маршрута выступают юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или уполномоченный участник договора простого товарищества, имеющие намерение осуществлять регулярные перевозки по данному маршруту) - на ___ листах.

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного участника товарищества)

"___" _________ 20__ г. М.П.