Приложение. Регламент взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения

Приложение
к приказу
ДОЗН КО и ТФОМС
Кемеровской области
от 12 октября 2018 г. N 1736/277

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения

1. Настоящий Регламент регулирует взаимодействие медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения.

2. Настоящий Регламент разработан на основании:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения" (далее - приказ Минздрава России N 1344н);

- письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17-0/10/2-5062/9609/30/10 от 01.08.2018 "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе осуществления диспансерного наблюдения".

3. Перечень сокращений, используемых в Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень
сокращений

Сокращение	Определение
ДОЗН КО	Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ЗЛ	Застрахованное лицо
Информационный ресурс	Единый информационный ресурс для осуществления информационного сопровождения на всех этапах организации и проведения диспансерного наблюдения для медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН Кемеровской области
МО	Медицинская организация
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Правила ОМС	Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
Регламент	Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения
РСЕРЗЛ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация
ТФОМС Кемеровской области	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ФЛК	Форматно-логический контроль

4. ТФОМС Кемеровской области организует единый информационный ресурс для медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО (далее - информационный ресурс) в целях осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах организации и проведения диспансерного наблюдения.

5. МО:

- обеспечивают деятельность уполномоченных лиц, ответственных за взаимодействие при информационном сопровождении ЗЛ на этапе осуществления диспансерного наблюдения, а также для актуализации сведений, указанных в пункте 11, на регулярной основе;

- предоставляют возможность записи для прохождения ЗЛ диспансерного приема посредством Интернет-обращения, при личном обращении гражданина в регистратуру МО или по телефонной связи и информирует СМО через уполномоченное лицо о существующих способах записи пациентов на диспансерный прием.

6. Подразделения МО в срок до 10 декабря года, предшествующего отчетному, формируют план проведения диспансерного наблюдения на отчетный год (далее - План диспансерного наблюдения). При формировании Плана диспансерного наблюдения подразделения МО руководствуются:

- приказом Минздрава России N 1344н;

- текущим списком ЗЛ, прикрепленных к данному подразделению МО, находящихся под диспансерным наблюдением на отчетный год;

- порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартам медицинской помощи;

- клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

7. Подразделения МО в срок до 10 декабря года, предшествующего отчетному, на основании Плана диспансерного наблюдения, передают в информационный ресурс персонифицированный список ЗЛ, подлежащих диспансерному наблюдению в отчетном календарном году, с помесячной их разбивкой в разрезе медицинских работников МО, осуществляющих диспансерное наблюдение (далее - список диспансерного наблюдения).

В случае если установлено более одного диагноза для одного ЗЛ, по которым требуется произвести диспансерное наблюдение, учет диспансерного наблюдения производится отдельно по каждому из диагнозов для данного ЗЛ.

7.1. Формат файла, содержащего список диспансерного наблюдения, направляемого в ТФОМС Кемеровской области из подразделений МО описан в приложении 2.

8. ТФОМС Кемеровской области, получив от подразделения МО список диспансерного наблюдения, осуществляет форматно-логический контроль полученной информации. По результатам выполненного ФЛК для каждого переданного случая диспансерного наблюдения, ТФОМС Кемеровской области формирует ответный файл с результатами ФЛК и направляет его в МО.

8.1. Формат файла с результатами ФЛК от ТФОМС на файл из подразделения МО, содержащий список диспансерного наблюдения, описан в приложении 3.

9. ТФОМС Кемеровской области по случаям диспансерного наблюдения, переданным от МО и прошедшим ФЛК, определяет текущую страховую принадлежность для загруженных ЗЛ.

10. ТФОМС Кемеровской области ежедневно актуализирует информацию о текущей страховой принадлежности для ЗЛ в информационном ресурсе, а также о ЗЛ в информационном ресурсе, переставших быть застрахованными на территории Кемеровской области.

11. Подразделение МО ежемесячно осуществляет актуализацию списка диспансерного наблюдения, на основании информации:

- о ЗЛ, находящихся под диспансерным наблюдением в МО по состоянию на начало календарного года (снятие с диспансерного наблюдения, смена профиля заболевания);

- о ЗЛ, впервые взятых на диспансерный учет по результатам профилактических мероприятий, проведенных в текущем календарном году;

- о ЗЛ, подлежащих и взятых на диспансерное наблюдение в связи с выявленными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи;

- о ЗЛ, подлежащих и взятых на диспансерное наблюдение после получения специализированной медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях при впервые диагностированном или уточненном заболевании, включенном в Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, утвержденный приказом Минздрава России N 1344н.

12. Подразделение МО, после выполнения актуализации списка диспансерного наблюдения, передает откорректированный список в информационный ресурс, в соответствии с пп. 7 - 8 Регламента.

13. Подразделение МО ведет в своей информационной системе учет информации о прохождении диспансерного осмотра гражданами, включенными в список диспансерного наблюдения на текущий год, и ежемесячно передает данную информацию в Информационный ресурс в рамках файла со списком диспансерного наблюдения (пп. 7 - 8 Регламента).

14. ТФОМС Кемеровской области осуществляет контроль предоставления и актуализации подразделениями МО информации согласно пунктам 7, 11, 12, 13 Регламента и информирует ДОЗЫ КО о перечне подразделений МО, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки для принятия управленческих решений.

15. СМО до первого числа месяца, предшествующего отчетному, запрашивает в информационном ресурсе информацию об актуальном списке диспансерного наблюдения на текущий момент для ЗЛ данной СМО.

15.1. Формат файла-запроса на получение списка диспансерного наблюдения из информационного ресурса для СМО, описан в приложении 4.

15.2. Формат файла, содержащего список диспансерного наблюдения из информационного ресурса для СМО, описан в приложении 5.

16. СМО, до первого числа отчетного месяца, на основании сведений из списка диспансерного наблюдения из информационного ресурса, осуществляет посредством SMS-сообщений, информирования мессенджерами, электронной почты, почтовой, телефонной связи, личного уведомления, следующее индивидуальное информирование ЗЛ, находящихся под диспансерным наблюдением, о сроках проведения диспансерных осмотров, утвержденных планом, с указанием контактной информации МО, в которой ЗЛ получает первичную медико-санитарную помощь:

- Приглашение. Информирование о необходимости прохождения диспансерного осмотра в установленном месяце.

- Напоминание. Напоминание о необходимости прохождения диспансерного наблюдения, в случае пропуска запланированного диспансерного осмотра.

Информирование типа "Приглашение" осуществляется по одному ЗЛ и одному диагнозу один раз перед каждым диспансерным осмотром, за месяц до наступления срока очередного запланированного диспансерного осмотра по данному диагнозу.

Информирование типа "Напоминание" осуществляется по одному ЗЛ и одному диагнозу один раз для каждого из запланированных диспансерных осмотров, через месяц после истечения срока очередного запланированного диспансерного осмотра по данному диагнозу.

17. В списке диспансерного наблюдения из информационного ресурса содержится информация о необходимости СМО произвести уведомление ЗЛ, а также требуемый тип и срок уведомления при его необходимости.

18. СМО, в течение 10 рабочих дней после выполнения информирования согласно п. 16 Регламента, передает сведения о выполненном информировании в информационный ресурс.

18.1 Формат файла с информацией от СМО об информировании ЗЛ о диспансерном наблюдении, описан в приложении 6.

19. ТФОМС Кемеровской области, получив от СМО файл со сведениями о выполненном информировании согласно п. 16 Регламента, осуществляет ФЛК полученной информации. По результатам выполненного ФЛК для каждого переданного случая информирования, ТФОМС Кемеровской области формирует ответный файл с результатами ФЛК и направляет его в СМО.

19.1. Формат файла с результатами ФЛК от ТФОМС Кемеровской области на файл от СМО, содержащий сведения о выполненном информировании ЗЛ о диспансерном наблюдении, описан в приложении 7.

20. СМО ежемесячно контролирует своевременность и полноту актуализации медицинскими организациями сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр на основании актуальной информации из реестров счетов по профилактическим мероприятиям и специализированной медицинской помощи.

21. СМО в целях организации повторного информирования осуществляет мониторинг полученных от МО данных о проведении гражданам профилактических медицинских осмотров, в том числе граждан, состоящих на диспансерном учете.

22. СМО информирует ТФОМС Кемеровской области о неисполнении МО обязательств в части актуализации сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр.

23. ТФОМС Кемеровской области ежеквартально информирует ДОЗН КО о перечне МО, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки, для принятия управленческих решений.

24. ТФОМС Кемеровской области осуществляет контроль предоставления СМО информации согласно п. 16 Регламента, а также контроль (ежемесячно) информирования граждан СМО согласно спискам диспансерного наблюдения от МО.

25. Подразделение МО, в целях проведения внутренней сверки данных, имеет возможность в любой момент запросить из информационного ресурса актуальный список диспансерного наблюдения на текущий момент для ЗЛ, прикрепленных к данной МО.

25.1. Формат файла-запроса на получение списка диспансерного наблюдения из информационного ресурса для МО, описан в приложении 4.

25.2. Формат файла, содержащего список диспансерного наблюдения из информационного ресурса для МО, описан в приложении 5.

26. ДОЗН КО обеспечивает организацию и проведение диспансерного наблюдения.

Список приложений:

Приложение 1: Общие требования к файлам информационного обмена при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения.

Приложение 2: Формат файла, содержащего список диспансерного наблюдения, направляемого в ТФОМС Кемеровской области из подразделений МО.

Приложение 3: Формат файла с результатами ФЛК от ТФОМС Кемеровской области на файл из подразделения МО, содержащий список диспансерного наблюдения.

Приложение 4: Формат файла-запроса на получение списка диспансерного наблюдения из информационного ресурса.

Приложение 5: Формат файла, содержащего список диспансерного наблюдения из информационного ресурса.

Приложение 6: Формат файла с информацией от СМО об информировании ЗЛ о диспансерном наблюдении.

Приложение 7: Формат файла с результатами ФЛК от ТФОМС Кемеровской области на файл от СМО, содержащий сведения о выполненном информировании ЗЛ о диспансерном наблюдении.