Приложение N 5. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Начисление ежемесячной доплаты
к пенсии муниципальным служащим"

                                   Главе городского округа Жигулевск

                                   _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  документ, уд. личность____________

                                   _________________________________

                                   домашний адрес___________________

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

Заявление

Прошу возобновить выплату ежемесячной      доплаты к назначенной мне

пенсии по __________________________________________________________

                             (вид пенсии)

установленной в соответствии с      постановлением     администрации

городского округа Жигулевск.

Сообщаю, что я замещал (а) должность муниципальной службы __________

____________________________________________________________________

Ежемесячную доплату к пенсии получил (а) вместе с пенсией с ________

_____________ по _____________.

Выплата доплаты приостановлена (прекращена)

с ________ в связи с________________________________________________

        (указывается основание приостановления либо прекращения)

При поступлении на   государственную (муниципальную) службу обязуюсь

сообщить об этом в администрацию       городского округа Жигулевск в

установленные законом сроки.

К заявлению приложены:

- копия трудовой книжки на ___ л.

- иные документы:___________________________________________________

"___" __________ ___ г. _______________________

                          (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________ ___ г. ________________________________________

                           (подпись лица, принявшего документы)