Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра
зданий, сооружений в целях
оценки их технического
состояния и надлежащего
технического обслуживания

                          Акт осмотра здания (сооружения)

г. Петушки                                     "__" __________________ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

комиссия в составе:

председателя ___________________________________________________________,

членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр ________________________________________________________

                                       наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
11	Кровля
12	Наружная отделка
	а) архитектурные детали
	б) водоотводящие устройства
13	Внутренняя отделка
14	Центральное отопление
15	Местное отопление
16	Санитарно-технические устройства
17	Газоснабжение
18	Вентиляция
19	Мусоропровод
20	Лифты
21	Энергоснабжение, освещение
22	Технологическое оборудование
23	Встроенные помещения
24	_________________________
25

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

1) взятие проб материалов для испытаний _________________________________

2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования _________________

_________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

председатель комиссии _____________

члены комиссии: