Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о порядке и условиях
выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                              (Форма)

                         Письменное согласие

                     субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, _____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью) ,

паспорт: серия ______ номер ___________ кем и когда выдан ___________

____________________________________________________________________,

адрес регистрации: __________________________________________________

____________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона Российской  Федерации

от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________

_____________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа местного самоуправления

            Тракторозаводского района города Челябинска)

на    автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных   (в  том  числе

специальной   категории    персональных   данных   и   биометрических

персональных данных), доплаты  к  пенсии,  а  именно:  на  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3)  статьи  3  Федерального  закона

Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",

и представленных в __________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

       (наименование и адрес органа местного самоуправления

           Тракторозаводского района города Челябинска)

     Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими

порядок обработки персональных данных, а  также  с  моими  правами  и

обязанностями в этой области.

     Об ответственности  за  предоставление  ложных  и  недостоверных

сведений предупрежден(а).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

____________  __________________  ___________________________________

   (дата)          (подпись)                (расшифровка)