Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 10
к административному регламенту
администрации Шумерлинского района
Чувашской Республики по предоставлению
муниципальной услуги "Организация
пенсионного обеспечения (назначение,
определение размера и выплата
пенсии за выслугу лет) лиц, замещавших
муниципальные должности и должности
муниципальной службы Шумерлинского
района Чувашской Республики"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (пари наличии) субъекта персональных

                               данных)

в соответствии   с частью 4 статьи 9   Федерального закона  от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, серия и номер,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

(Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных

                                данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование документа, серия и номер,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

доверенность от "___" ____________ г. N _______

_________________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях оказания муниципальной услуги к административному регламенту администрации Шумерлинского района Чувашской Республики по предоставлению муниципальной услуги "Организация пенсионного обеспечения (назначение, определение размера и выплата пенсии за выслугу лет) лиц, замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы Шумерлинского района Чувашской Республики", даю согласие Администрации Шумерлинского района, находящейся по адресу: _______________________________, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона (домашний, мобильный), e-mail, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     "___" ____________ ______ г.

     Субъект персональных данных:

     __________________/ __________________________

         (подпись)               (Ф.И.О.)