Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение
к Положению о порядке выдачи
разрешений на осуществление
земляных работ в границах
городского округа - город Волжский
Волгоградской области

                     В___________________________________________________

                     (наименование исполнительно-распорядительного органа

                     ____________________________________________________

                                    местного самоуправления,

                            предоставляющего муниципальную услугу)

                     От__________________________________________________

                            (наименование заявителя, фамилия, имя,

                     ____________________________________________________

                        отчество - для граждан, полное наименование

                     ____________________________________________________

                             организации - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                                   почтовый адрес и индекс,

                     ____________________________________________________

                                      контактный телефон)

                               Заявление

        о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  предоставить  разрешение  на осуществление земляных работ при

строительстве    (реконструкции,  ремонте)  сетей  инженерно-технического

обеспечения и иных объектов _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование сети, объекта)

по адресу:______________________________________________________________,

                             (адрес, местоположение)

на участке от _______________________________ до _______________________.

Подрядчик_______________________________________________________________.

                    (наименование организации, адрес, телефон)

Срок проведения работ

с "___" ______________________ г. по "___" ____________________ г.

по рабочим чертежам______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование проектной организации, N чертежей)

Срок восстановления благоустройства

с "___" ______________________ г. по "___" ____________________ г.

Допуск СРО

"____" _______________________ г. регистрационный N _____________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование СРО)

График производства работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Земляные работы, куб. м _________________________________________________

Монтажные работы ________________________________________________________

                   (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.)

Обратная засыпка, куб. м ________________________________________________

Восстановление благоустройства, кв. м ___________________________________

Асфальтирование проезжих частей, кв. м __________________________________

Асфальтирование местных проездов, кв. м _________________________________

Асфальтирование тротуаров, кв. м ________________________________________

Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м _______________________

Восстановление дворовой территории, кв. м _______________________________

К заявлению прилагаются:_________________________________________________

             (наименования документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

Заказчик (застройщик)

__________________________  _____________   _____________________________

        (должность)           (подпись)          (инициалы, фамилия)

МЛ.

"___" ______________ г.

Подрядчик

__________________________  _____________   _____________________________

        (должность)           (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" ______________ г.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги_____

_________________________________________________________________________