Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 18 апреля 2018 г. N 1066 "Об утверждении перечня обязательных исследований, проводимых гражданам при их первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу и порядка их направления в областные медицинские организации"
- Приложение 4. Направление на консультацию
Приложение 4. Направление на консультацию
Приложение 4
к приказу минздрава РО
от 18 апреля 2018 г. N 1066
_________________________
Наименование направившей
медицинской организации
(Штамп, бланк)
Направление
N ____________ от ____________201__ г.
На консультацию в ______________________________________________________
(наименование областной медорганизации)
На консультацию к врачу ___________________ на _________________ 201__г.
С кем согласовано ______________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________, возраст ___________________
Действующий страховой полис ОМС, серия _________________________________
N ______________________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Диагноз (основной) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Цель направления (нужное подчеркнуть): обследование, уточнение
диагноза, назначение лечения, госпитализация, экспертные вопросы, другое
М.П.
Ф.И.О. Подпись