Приложение 5. Инструкция по порядку оформления Медицинского заключения о состояний здоровья гражданина

Приложение 5
к приказу минздрава РО
от 18 апреля 2018 г. N 1066

Инструкция
по порядку оформления Медицинского заключения о состояний здоровья гражданина

1. Гражданин на основании решения комиссии по постановке граждан на воинский учет или призывной комиссии может быть направлен в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза заболевания, либо его лечения.

Медицинское обследование (лечение) проводится на условиях предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации".

2. По завершении медицинского обследования (лечения) гражданина составляется медицинское заключение состояния его здоровья по форме, утвержденной приложением 11 приказа Минобороны Российской Федерации от 14.10.2015 N 615 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации" (форма "Медицинское заключений о состоянии здоровья гражданина").

В тексте Заключения не допускаются сокращения слов, кроме общепринятых, не допускаются подчистки, зачеркивания, вклейки: и неоговоренные исправления.

3. В Заключении при его выдаче в территориальном отделе военного комиссариата Ростовской области указывается полное наименование территориального отдела военного комиссариата Ростовской области, направившего на обследование гражданина, дата и исходящий (порядковый) номер направления, который должен соответствовать порядковому номеру записи в книге протоколов заседаний комиссии по постановке на воинский учет, книге протоколов заседаний призывной комиссии. Заключение подлежит двойной (дробной) нумерации - первый номер порядковой (регистрационный); второй - номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного (истории болезни). Дата подписания Заключения является днем выписки обследованного из стационара (окончания амбулаторного обследования). Без данных атрибутов Заключение считается недействительным.

В пункте "Жалобы" излагаются основные жалобы, подтверждающие имеющееся заболевание на момент осмотра, а при их отсутствии делается запись "не предъявляет".

В пункте "Анамнез" отражается факт и обстоятельства получения заболевания для обоснования диагноза. Анамнез строится в хронологическом порядке с обязательным указанием медицинского документа, подтверждающего обстоятельства получения заболевания. При отсутствии подтверждающих документов анамнез следует излагать в редакции: "со слов заболел (когда), лечился (наблюдался, состоял на учете) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (перечислить даты и наименования ЛПУ)".

В пункте "Данные объективного исследования" описывается состояние органов и систем, особое внимание уделяется основной патологии, послужившей поводом к направлению на обследование.

В пункте "Результаты специальных исследований" во всех случаях заболеваний приводятся данные флюорографического (рентгенологического) исследования органов грудной клетки, клинических анализов крови, мочи с указанием даты их проведения. Обязательно изложение в Заключении протоколов тех результатов исследований, которые послужили основой для определения диагноза и состояния функции органа (системы). При отсутствии патологических изменений результаты исследований допускается излагать кратко, например: "Флюорография органов грудной клетки 20.11.2005 г., клинические анализы крови и мочи 19.11.2005 г. и 27.12.2005 г. - без патологии".

При описании специальных исследований излагаются основные показатели данного исследования, при необходимости, в динамике.

К результатам рентгенологических исследований, отражённым в Заключении, выдаваемом на руки гражданину, обязательно прилагать рентгенологические снимки.

В пункте "Диагноз" указывается диагноз всех установленных (выявленных) заболеваний полностью, без сокращений. Диагноз должен соответствовать МКБ-10, иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания и его компенсации, степени функциональных нарушений.

4. Заключение подписывается врачом, проводившим обследование (лечение), заведующим отделением, главным врачом либо его заместителем (в областных ЛПУ) (с указанием их инициалов и фамилии) и заверяется круглой печатью данного ЛПУ. В конце Заключения указывается почтовый адрес медицинского учреждения, в котором проходил обследование (лечение) призывник.

В целях исключения подделки подписи должностных лиц лучшей защитой от подлога является собственноручно написанная от руки фамилия, что носит графологические особенности почерка подписывающего документ.

После заполнения Медицинское заключение (2 экземпляра) регистрируется в Журнале регистрации Медицинских заключений о состоянии здоровья граждан. Первый экземпляр указанного документа направляется в территориальный отдел областного военного комиссариата, которым гражданин был направлен в медицинскую организацию, или выдается на руки гражданину. Второй экземпляр Медицинского заключения подшивается к первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, индивидуальной карте амбулаторного больного) и хранится на общих основаниях.