Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                        кому: Администрации города Долгопрудного

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                        Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                        Моб. телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                             Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические  требования  и

условия, на прокладку, переустройство или перенос _______________________

_________________________________________________________________________

Инженерных  коммуникаций    (газопровода,    канализации,    водопровода,

электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

______________________________________________ Технические характеристики

инженерных коммуникаций _________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество  линий  ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки, __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление  части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в

Заявлении.

Заявитель _____________________________________/_________________________

                         Подпись                       Фамилия И.О.

_______________________________

             Дата