Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                        кому: Администрации города Долгопрудного

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                        Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                        Моб. телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                                 Заявление

Прошу   выдать    согласие,    содержащее     обязательные    технические

требования   и   условия,    на    установку    рекламной    конструкции,

информационных щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

________ Месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация о возможных  звуковых  сигналах,  издаваемых  рекламой,  и  их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация  о  параметрах световых и осветительных  устройств  рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе указать МФЦ

Мне     разъяснено,    что   непредставление   части    вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании

Настоящим    подтверждаю    достоверность    документов    и    сведений,

содержащихся в Заявлении.

_________________________/_______________________/_______________________

        Должность                 Подпись             Фамилия И.О.

                                   М.П.

                                                _________________________

                                                           Дата