Приложение N 5. Акт о медицинской аварии в учреждении. Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кабардино-Балкарской Республике от 23.10.2019 N 248-П/100 "О повышении эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи"

1. Дата и время медицинской аварии __________________________

__________________________________________________________

              (число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший ______

__________________________________________________________

       (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес,

                      фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник __________________________________________

__________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество _____________________________________

__________________________________________________________

пол (мужской, женский) ______________________________________

дата рождения "___" __________________ ________ год полных лет.

5. Наличие беременности ________ срок ____________ недель или грудного вскармливания ребенка __________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации ___

__________________________________________________________

стаж работы в организации __________________________________, в том числе в данной должности ___________________________________

__________________________________________________________

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии (руководитель структурного подразделения, другие должностные лица) _________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация _________________

__________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или (нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария ________________________________________________________

__________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:

с "___" ________________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г.

__________________________________________________________

                     (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария ______________

__________________________________________________________

                   (число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария ________________________________________________________

__________________________________________________________

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий _____________________________________

__________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

__________________________________________________________

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук) __________________________________________________

__________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего ___________

__________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины) _________________________________________

__________________________________________________________

15. Очевидцы аварии _______________________________________

__________________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

__________________________________________________________

экспресс-диагностика (дата, результат):

__________________________________________________________

ИФА (дата, результат) _______________________________________

ИБ (дата, результат) ________________________________________

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции __________________________________________________

__________________________________________________________

антиретровирусная терапия __________________________________

иммунный статус ___________________________________________

вирусная нагрузка __________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат) ______________

__________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат) ______________

__________________________________________________________

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне" _______________________

__________________________________________________________

17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат) _____________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат) ______________

__________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат) ______________

__________________________________________________________

18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности):

V1 _______________________________________________________

V2 _______________________________________________________

V3 _______________________________________________________

RV _______________________________________________________

напряженность иммунитета к гепатиту В ________________________

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов _____________________________

__________________________________________________________

если АРВТ не проводилась, указать причину ____________________

__________________________________________________________

<< Приложение N 4. Журнал учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты...

Приложение N 5. Акт о медицинской аварии в учреждении

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.