Приложение N 1. Заявка о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов
муниципального образования город Александров

                                            Главе администрации

                                            Александровского района

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                      органа)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. (отчество указывается

                                               при наличии) руководителя

                                              уполномоченного органа или

                                                лица, исполняющего его

                                                      обязанности)

от заявителя (представителя

заявителя): _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

_________________________________________________________________________

      адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и

_________________________________________________________________________

       когда выдан), полное наименование юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

        фактического местонахождения юридического лица, реквизиты

_________________________________________________________________________

     документов, подтверждающих личность и полномочия представителя

_________________________________________________________________________

  заявителя (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

                      номер контактного телефона)