Приложение N 2. Заявка о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов муниципального образования город Александров

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов
муниципального образования город Александров

                                  Заявка

о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке)

    накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

   накопления твердых коммунальных отходов муниципального образования

                             город Александров

     Прошу    включить   в  Реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных    отходов   муниципального  образования  город  Александров

сведения  (изменения  в  сведения)  о  месте  (площадке)  накопления  ТКО

(нужное подчеркнуть).

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично,  по  почтовому  адресу, по электронной почте - при наличии (нужное

подчеркнуть).

     Сведения    о   месте  (площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов,   подлежащие  включению  в  Реестр  мест  (площадок)  накопления

твердых    коммунальных    отходов    муниципального   образования  город

Александров:

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО.

     1.1. Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО.

Место (площадка) накопления ТКО расположена в ___________________________

                                                (указывается расстояние)

метрах по  направлению на _______________________________________________

                               (указывается направление: север, юг,

                                        запад, восток, прочее)

от ______________________________________________________________________

    (указывается ориентир, ближайший к местонахождению места (площадки)

расположенный по накопления ТКО объект, которому присвоен адрес) адресу:

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес ориентира)

     1.2. Сведения  о   географических   координатах   места   (площадки)

накопления ТКО (указываются при наличии):

Координаты X:____________________; координаты:Y: ________________________

     1.3.  Схема  размещения  места (площадки) накопления ТКО, отражающая

данные    о    нахождении   места  (площадки)  накопления  ТКО  на  карте

муниципального  образования город Александров, выполненная в произвольной

форме  с  обозначением  расстояний  от  местонахождения  места (площадки)

накопления  ТКО  до ближайших жилых домов, детских учреждений, спортивных

площадок и мест отдыха населения, согласно приложению к настоящей заявке.

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Тип места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

     (указывается  тип  места  (площадки)  накопления ТКО. определенный в

соответствии  с  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

12.11.2016  N 1136  "Об  обращении  с  твердыми  коммунальными отходами и

внесении  изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от

25 августа 2008 года N 641")

     2.2.  Сведения  об используемом покрытии места (площадки) накопления

ТКО _____________________________________________________________________

                       (указывается материал покрытия)

     2.3. Площадь места (площадки) накопления ТКО _______________________

                                                   (указывается площадь

                                                покрытия места (площадки)

                                                    накопления ТКО)

квадратных метров.

     2.4. На месте (площадке) накопления ТКО размещено:

_________________________________________________________________________

     (указываются   количество,  вид  (тип)  емкостей  для  сбора  и

                           накопления ТКО и их объем)

     2.5.  На  месте  (площадке)  накопления  ТКО  планируется разместить

(указывается при наличии сведений):

_________________________________________________________________________

              (указываются количество вид (тип) емкостей

                 для сбора и накопления ТКО и их объем)

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

  (полное  наименование  юридического  лица,  Ф.И.О.  (отчество  - при

       наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Примечание:

     Пункт  3.1  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления  ТКО  является  юридическим  лицом  или

физическим лицом,    зарегистрированным    в   качестве   индивидуального

предпринимателя.

     Пункт  3.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления   ТКО  является  физическим  лицом,  не

зарегистрированным в качестве  индивидуального предпринимателя.

     3.1. Свидетельство о государственной регистрации  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя): серия __________, номер _____________,

выдано _________________________________________________________________;

        (указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН ____________________________; ОГРН (ОГРНИП)_________________________;

    указывается ИНН юридического

      лица или индивидуального

          предпринимателя)

в лице: ________________________________________________________________,

действующего на

основании _______________________________________________________________

                  (указываются реквизиты документа, подтверждающего

________________________________________________________________________.

                       полномочия, серия, номер, дата)

Адрес: __________________________________________________________________

       (указывается адрес фактического местонахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в

                   качестве индивидуального предпринимателя)

     3.2. Наименование документа,  удостоверяющего  личность  физического

лица: ___________________________________________________________________

серия ___________________, номер _______________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

         (указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося

                   индивидуальным предпринимателем)

     4.  Информация  о  любых изменениях сведений, содержащихся в Реестре

мест  (площадок)  накопления  твердых коммунальных отходов муниципального

образования    город    Александров,  в  том  числе  изменении  данных  о

нахождении,    технических   характеристиках  (включая  ликвидацию  места

(площадки    накопления    ТКО),   смену  собственника  места  (площадки)

накопления ТКО, изменение источника образования ТКО):

_________________________________________________________________________

                   (указываются изменяемые сведения)

     5.  Уникальный  идентификационный  номер места (площадки) накопления

ТКО   (указывается  в  случае  внесения  изменений  в  сведения  о  месте

(площадке)    накопления    ТКО,  включенные  в  Реестр  мест  (площадок)

накопления  твердых коммунальных отходов муниципального образования город

Александров) N ________________________.

     6.  Сведения  о  правах  на  землю или земельный участок, на котором

создано место (площадка) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указываются наименование

    правоустанавливающего документа, его реквизиты (серия, номер, дата

     регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия - при наличии)

     7.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

(части  территории) муниципального образования город Александров, где эти

объекты  располагаются  и  при  осуществлении  деятельности  на которых у

физических    и    юридических    лиц   образуются  ТКО,  складируемые  в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X
3	X	X
4	X	X
5	X	X

     8.  Сведения о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

на  территории  муниципального образования город Александров (указываются

в случае, если такое решение было получено)

_________________________________________________________________________

 (указываются дата регистрации и номер решения о согласовании создания

                    места (площадки) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

      на территории муниципального образования город Александров)

     К заявке прилагаются следующие документы и информация в соответствии

с пунктами 2.18.1, раздела 2 Административного регламента:

1. Схема размещения места (площадки)  накопления  ТКО   представлена   на

____ листах,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________                          ______________________

      должность                                            подпись

__________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" 20 ____ г.