Приложение N 1. Заявление на прием экзаменов на право управления самоходными машинами и выдаче удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)"

Заявление

В   Службу      гостехнадзора       Калининградской          области

от__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения___________________ место рождения_____________________

____________________________________________________________________

       (республика, край, область, автономный округ, район,

                           населенный пункт)

проживающего (ей)___________________________________________________

                         (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт   (или    иные   документы,   удостоверяющие    личность   и

подтверждающие регистрацию)_________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, _________________ серия_____________, номер_________,

кем выдан, когда_________________________)

Заявление

Прошу   принять       экзамен   и  выдать   (заменить) удостоверение

тракториста-машиниста   (тракториста),  временное  удостоверение  на

право управления самоходными машинами (ненужное зачеркнуть) в  связи

с___________________________________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,

                          утратой и т.д.)

Вид удостоверения______________________________________ серия, номер

категории (квалификации) _______________________________ получал (а)

                        (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _________________ __________ г.   (подпись,  фамилия заявителя)

Указанные        данные         и       документы          проверил.

От заявителя приняты________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _________________ __________ г.

  (подпись, фамилия государственного

  инженера-инспектора гостехнадзора)

Заключение
(оборотная сторона заявления)

Заключение

1.__________________________________________________________________

(отказать в приеме документов с указанием причины, направить запрос,

       допустить к экзаменам (экзамену) либо отказать в допуске с

                         указанием причины)

"__" _________________ _______ г.

  (подпись, фамилия государственного

  инженера-инспектора гостехнадзора)

2.__________________________________________________________________

            (выдать, заменить удостоверение без экзаменов,

           (отказать в предоставлении государственной услуги

                          с указанием причины)

дата:                             город_____________________________