Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Ялуторовска Тюменской области от 13 ноября 2019 г. N 408 "Об утверждении Положения о предоставлении материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о предоставлении материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, проживающим в городе Ялуторовске
- Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи
Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи
Приложение
к Положению
о предоставлении материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации
_____________________________________
_____________________________________
(указывается наименование Учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи
Фамилия, имя, отчество (при наличии, без сокращений) _______________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры адреса регистрации по месту жительства)
Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры адреса регистрации по месту жительства)
Адрес фактического проживания ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры адреса регистрации по месту жительства)
Телефон ____________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов
гражданина (граждан) представителем
представляю интересы ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина (граждан),
чьи интересы представляются)
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого
гражданина ______________________________________________________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
-------------------------------------------------------------------------
Являюсь (моя семья является) _______________________________________
(указывается категория граждан,
предусмотренная пунктом 3 Положения о
предоставлении материальной помощи
гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации)
_________________________________________________________________________
прошу предоставить материальную помощь для ______________________________
(указать назначение расходов)
_________________________________________________________________________
так как я (моя семья) нахожусь (находится) в трудной жизненной ситуации,
которую не могу (не может) преодолеть самостоятельно ____________________
_________________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей
жизнедеятельность заявителя (его семьи), и причину, по которой
он (его семья) не может справиться самостоятельно)
и выплатить мне (моей семье) на счет в кредитной организации ____________
_________________________________________________________________________
(название банка, БИК, номер счета)
________________________________________________________________________.
Уведомление о принятом решении:
/-\
\-/ прошу направить по адресу: _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации
по месту пребывания или адреса фактического проживания)
/-\
\-/ получу лично.
Сообщаю, что ранее я (моя семья)/представляемый мною гражданин (его
семья) получал(а)/не получал(а) материальную помощь _____________________
(от кого, когда, в каком размере)
_________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи заявителя:
|
Ф. И. О. (при наличии, без сокращений) |
Дата рождения |
Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по
месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения
в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных
доходов, подтвержденных документально):
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я, члены моей семьи/представляемый
мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):
/-\
\-/ не получал (а) (не получали) доходы в виде социальных выплат
(пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от
имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы,
не подтвержденные документально;
/-\
\-/ получал (а) (получали) доходы в виде социальных выплат
(нужное отметить):
|
Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации |
|
|
|
Пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
|
Выплаты безработным |
|
|
|
Меры социальной поддержки |
|
/-\
\-/ получал(а) (получали) другие доходы (нужное отметить):
|
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода |
|||
|
1 месяц периода |
2 месяц периода |
3 месяц периода |
||
|
|
От реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности |
|
|
|
|
|
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
Наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
|
Иные полученные доходы (указать) ______________________________________ |
|
|
|
Алименты:
/-\
\-/ получал (а) (получали);
/-\
\-/ не получал(а) (не получали);
В Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в
производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:
/-\
\-/ находится;
/-\
\-/ не находится;
Недвижимое имущество:
/-\
\-/ не приобрел (а) (не приобрели);
/-\
\-/ приобрел (а) (приобрели).
Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и
члены его семьи (нужное отметить):
/-\
\-/ не имеем (не имеют) в собственности двух и более жилых
помещений;
/-\
\-/ имеем (имеют) в собственности два и более жилых помещения.
Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно __________
(указывается дата в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления)
В соответствии с положением Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на
обработку Учреждению, в том числе в автоматизированном режиме, моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
данные паспорта, адрес, семейное социальное положение, состав семьи.
Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
_______________ _____________________ ___________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
Совершеннолетние члены семьи:
_______________ _____________________ ___________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
_______________ _____________________ ___________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
_______________ _____________________ ___________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
Я/представляемый мною гражданин предупрежден (а), что представление
недостоверных сведений и (или) непредставление или неполное
представление документов, подлежащих представлению заявителем, является
основанием для отказа в предоставлении материальной помощи, а также об
иных основаниях для отказа в предоставлении материальной помощи,
предусмотренных пунктом 17 Положения о предоставлении материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации.
_________________
подпись
Дополнительные сведения, необходимые при рассмотрении вопроса о
предоставлении мне (моей семье) / представляемому мною гражданину (его
семье) материальной помощи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________ ______________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф. И. О. полностью)