Приложение N 1. Заявление о согласовании параметров устанавливаемых намогильных сооружений, могильных оград, условий проведения работ по установке, демонтажу намогильных сооружений, могильных оград

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-330-01

                                             Директору муниципального

                                             казенного учреждения "Служба

                                             городских кладбищ"

                                Заявление

    о согласовании параметров устанавливаемых намогильных сооружений,

    могильных оград, условий проведения работ по установке, демонтажу

                 намогильных сооружений, могильных оград

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

     Паспорт     (иной      документ,           удостоверяющий личность):

серия _________ N _____________,

     выдан _____________________________________________________________,

                             (кем и когда выдан)

     адрес заявителя: __________________________________________________,

     контактный телефон: _______________________________________________.

     В лице представителя ______________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                        (доверенности или др.)

     контактный телефон представителя заявителя: _______________________,

     Прошу согласовать параметры устанавливаемого намогильного сооружения

(могильной ограды):

     размер устанавливаемого намогильного сооружения:

     ширина _____ метров, длина ______ метров, высота  стелы ______ см;

     высота декоративного ограждения места захоронения __________ см;

     на   ________________________________________   кладбище,    квартал

N_____, место N_____

     погребен (а):

________________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество погребенного)

     Удостоверение   о    захоронении    от       _____________________ N

________________________________________________________________________.

     Работы по установке (демонтажу) намогильного  сооружения  (могильной

ограды) осуществляет: __________________________________________________

                                     (наименование исполнителя)

_______________________________________________________________________.

         (указать должностное лицо, исполнителя и контактный телефон)

     Период выполнения работ с "_____"  ______  20____  года  по  "_____"

______ 20____ года.

     При  установке  используется  автокран  либо   специальная   техника

________________________________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок "V"):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель _______________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. заявителя / представителя заявителя)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги) в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений

на   их   основе,   в   целях   предоставления       муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес МКУ "СГК" почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко